Angine de poitrine en dehors de l’athérosclérose coronarienne

L’athérosclérose est une maladie inflammatoire chronique des grosses artères à localisation intimale, la
localisation coronaire étant l’une des plus graves en termes de morbi/mortalité. Si cette athérosclérose
coronarienne est de loin la cause la plus fréquente de l’angine de poitrine, il est des cas où l’angor relève
d’une autre cause. Ce chapitre fait le point sur les étiologies rares non athéroscléreuses qui sont, soit
envisagées avant la coronarographie comme dans les cas d’insuffisance coronarienne fonctionnelle ou de
vascularite connue, soit envisagées après la coronarographie comme dans les cas du spasme ou du
syndrome X. La multiplicité des causes potentielles ne doit pas occulter la rareté de la fréquence de ces
causes par rapport à la fréquence de l’athérosclérose.

Bien que les syndromes ischémiques myocardiques (angor
d’effort, syndrome coronaire aigu, infarctus du myocarde, mort
subite) soient dans la grande majorité des cas en rapport avec
une athérosclérose coronaire [1], ils peuvent de temps en temps
être la conséquence d’une maladie différente sans rapport avec
l’athérosclérose. L’objet de ce chapitre est de faire le point sur
les étiologies rares de maladie coronaire qui sont résumées dans
le Tableau 1. Sans que l’on n’ait à notre disposition de chiffres
précis, on sait qu’une plus grande proportion relative des
maladies coronaires qui ne sont pas en rapport avec l’athérosclérose
existe dans les pays non occidentaux, compte tenu de
la moindre diffusion de la maladie coronaire athéroscléreuse.
Les étiologies non athéroscléreuses de la maladie coronaire
posent des problèmes spécifiques aux cliniciens. En effet, elles
surviennent souvent chez des patients chez lesquels la maladie
coronarienne est rare, par conséquent non suspectée, éventuellement
masquée par une maladie systémique sous-jacente. Les
étiologies rares peuvent d’autre part nécessiter des techniques
particulières pour leur diagnostic. Enfin, l’histoire naturelle
 et la prise en charge thérapeutique optimale de ces affections sont
souvent incomplètement connues. Cependant, dans la mesure
où certaines thérapeutiques sont efficaces dans certains cas, il
est important de se familiariser au diagnostic et au traitement
de ces étiologies non athéroscléreuses de la maladie coronaire.
L’angine de poitrine résulte d’une ischémie myocardique ellemême
liée à un déséquilibre entre les besoins en oxygène du
myocarde et les apports en oxygène. Les besoins peuvent être
accrus par des augmentations de la fréquence cardiaque, de la
contrainte pariétale ventriculaire gauche, et de la contractilité.
L’angor peut être dû, soit à une augmentation des besoins
myocardiques en oxygène, soit à une baisse transitoire de
l’apport en oxygène.















Tableau 1.
Étiologies de l’angor non lié à l’athérosclérose.
Insuffisance coronarienne fonctionnelle
Spasme coronaire
Syndrome X
Anomalies congénitales de la circulation coronaire
Lésions mécaniques de la circulation coronaire
• embolie coronaire
• dissection coronaire
• traumatisme coronaire
Maladies coronaires d’évolution progressive
• vascularites coronaires
• fibrose ou prolifération de l’intima
• accumulation de substances métaboliques
• compression extrinsèque

TUMEURS DE LA PROSTATE

Alors que l’adénome de développe dans la prostate craniale, le cancer de la
prostate prend naissance dans la partie périphérique de la glande, ou prostate
caudale. Ce cancer est fréquent chez l’homme âgé. En dépit des progrès du
dépistage, le pronostic global de la maladie reste médiocre en raison de la fréquence
des formes d’emblée métastatique. Les traitements sont la chirurgie et/
ou la radiothérapie pour les stades initiaux et l’hormonothérapie pour les formes
métastatiques.

Facteurs de risque
L’étiologie des cancers de la prostate est mal connue. Les facteurs de risque
sont ethniques, environnementaux, génétiques et hormonaux.
Race et âge
Les Noirs sont plus souvent atteints que les Blancs, et la race blanche bien
davantage que les Asiatiques. Le facteur de risque le plus important reste d’être
âgé de plus de 60 ans.
Activité sexuelle
Le rôle des maladies sexuelles et des virus n’a pas été établi. Il paraît exister un
lien potentiel entre le cancer de la prostate et l’activité sexuelle, dont témoignerait
à l’inverse la rareté de la maladie chez les prêtres catholiques.
Cancers familiaux
L’éventualité d’un risque familial, évalué à environ 10 % des cas, concerne les
familles chez lesquelles deux sujets ont été atteints. Un gène de susceptibilité
peut alors être localisé sur le chromosome 1 (gène HPC-1).
Régime alimentaire
L’alimentation hypercalorique et riche en graisses animales, pourrait expliquer
les fortes incidences en Occident et, par contraste, un régime à base de riz,
de végétaux (soja) et de poisson, la rareté dans les pays asiatiques. L’agent
oncogène et le mécanisme d’action restent mal connus, on évoque la
synthèse d’hormones sexuelles à partir du tissu adipeux. La 5-α réductase,
qui transforme la testostérone en dihydrotestostérone, joue peut-être un rôle
dans la carcinogenèse prostatique. Le rôle des hormones a été démontré
chez l’animal, par l’administration d’androgènes. Chez l’homme, le cancer de
la prostate est hormonodépendant. Les cellules malignes sont dotées de
récepteurs hormonaux et leur croissance est ralentie par des agents
anti-androgéniques.
L’exposition au cadmium et au zinc serait un facteur de risque chez les agriculteurs
(fertilisants) et les travailleurs de la métallurgie du zinc.

CANCERS DU CANAL ANAL

Les cancers du canal anal, en majorité des carcinomes épidermoïdes, ont fait
l’objet d’une transformation radicale de leur traitement au cours des dernières
décades allant de la résection chirurgicale à type d’amputation anorectale aux
méthodes conservatrices radiothérapiques ou radiochimiothérapiques

Étiologie
Il est maintenant admis que les rapports sexuels anaux sont un facteur de risque,
au moins chez l’homme. Par ailleurs, les infections à papillomavirus (HPV-6
et 11), l’existence de condylomes acuminés anaux sont des lésions associées
fréquentes dans la population à risque précédente. Les fistules anales chroniques
favorisent l’apparition d’adénocarcinomes mucineux anaux.

TUMEURS DU FOIE, PRIMITIVES OU SECONDAIRES

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) ou hépatocarcinome, prolifération néoplasique
d’origine hépatocytaire, est la plus fréquente des tumeurs primitives du
foie. Il survient dans plus de 90 % des cas sur une maladie hépatique, cirrhose
ou hépatite chronique virale préexistante, au terme d’une évolution de 20 à
30 ans. À l’échelle mondiale, c’est l’un des cancers les plus fréquents.
Les métastases hépatiques sont les plus fréquentes des tumeurs du foie. Elles
compliquent surtout les cancers drainés par la circulation splanchnique (côlon, pancréas,
estomac…), mais peuvent se voir dans la quasi-totalité des cancers généralisés
(poumon, ovaires, sein, oesophage, rein, tumeurs neuro-endocrines, etc.).
L’ensemble de ce chapitre traite essentiellement du CHC, les autres tumeurs
primitives du foie étant très rares et les tumeurs secondaires (métastases hépatiques)
représentant un groupe hétérogène de tumeurs dont le diagnostic et la
prise en charge varient en fonction de l’origine des métastases

Facteurs de risque
Cirrhose
En France, la majorité des CHC surviennent sur un foie de cirrhose qu’elle qu’en
soit l’étiologie. L’incidence de dégénérescence de la cirrhose est de l’ordre de 2 à 5 % par an. Le taux cumulé de survenue d’un CHC sur cirrhose est de
l’ordre de 20 % à 5 ans et 60 % à 15 ans. Les principaux facteurs prédisposants
sont :
– l’hémochromatose (risque relatif de 200). En revanche le CHC complique
exceptionnellement la maladie de Wilson et la cirrhose biliaire
primitive ;
– le virus de l’hépatite B ;
– le virus de l’hépatite C ;
– l’alcool.
CHC sur foie sain
Le cancer primitif sur foie sain est exceptionnel. Il peut être favorisé par des
carcinogènes chimiques (par exemple, l’aflatoxine, substance synthétisée par
Aspergillus flavus qui se développe sur les réserves de grains en Afrique). De
même, l’administration prolongée de stéroïdes androgéniques ou anabolisants
peut donner lieu à la formation d’adénomes et de CHC.
En Occident, l’hépatocarcinome sur foie sain est parfois une variété particulière,
dite « fibrolamellaire », de meilleur pronostic.
Le tableau 8.XI propose une synthèse de ces différentes données.

TUMEURS DE L’ESTOMAC

Les adénocarcinomes représentent les tumeurs primitives les plus fréquentes
de l’estomac (97 %), les autres formes étant représentées par les lymphomes
(2 %) et les léiomyosarcomes (1 %). Bien qu’en nette diminution dans les pays
développés, le cancer gastrique reste une maladie très fréquente dans l’ensemble
du monde. Son traitement repose sur la chirurgie ; les traitements adjuvants
et notamment la radiochimiothérapie semblent pouvoir en améliorer le pronostic,
mais ils restent encore l’objet d’études.

Facteurs de risque
Alimentation
L’observation de l’incidence des cancers de l’estomac dans des ethnies transplantées
comme les Japonais de la côte Ouest des États-Unis montre que la
fréquence baisse avec l’abandon progressif des habitudes alimentaires originelles.
Il est ainsi suggéré au moins deux explications épidémiologiques :
– le risque de cancer de l’estomac augmente avec le niveau social et économique
défavorisé conduisant à une alimentation où prédominent les
féculents et où les fruits et légumes frais sont rares (leur forte teneur en
acide ascorbique empêchant l’action carcinogénétique des nitrites et
nitrates alimentaires ?) ;
– l’introduction massive de l’usage du réfrigérateur dans les pays riches a
diminué la consommation de produits alimentaires fumés et salés pour

la conservation qui constitueraient des facteurs de risque carcinogénétiques
gastriques (nitrosamines ?).
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (HP), bactérie colonisant la muqueuse gastrique initialement
identifiée dans la genèse des ulcères gastroduodénaux, est considérée comme
un carcinogène gastrique (vraisemblablement par le biais de la gastrite atrophique
qu’elle induit).
Maladies prédisposantes
Gastrite atrophique • La gastrite atrophique semble être le dénominateur
commun de toutes les lésions précancéreuses. Une métaplasie intestinale est
souvent associée.
Autres • Par ailleurs, il existe d’autres causes plus rarement impliquées mais
nécessitant une surveillance spécifique :
– ulcère gastrique non cicatrisé. Bien qu’il s’agisse d’une notion classique,
il est actuellement acquis que la dégénérescence des ulcères gastriques
est une éventualité rare si l’on élimine les formes ulcérées de cancers
qui sont en fait tumorales dès le début de leur évolution ;
– gastrite atrophique auto-immune (dans le cadre de la maladie de
Biermer) ;
– antécédent de gastrectomie partielle (par gastrite atrophique du moignon
restant par reflux duodénogastrique), le risque atteignant environ 7 % en
particulier pour les patients opérés avant 45 ans, le délai d’apparition de
ces cancers étant de l’ordre de 15 à 40 ans ;
– gastrite hypertrophique de Ménétrier (dégénérescence dans plus de
10 % des cas) ;
– polype gastrique adénomateux (contrairement aux polypes hyperplasiques
qui représentent la majorité des polypes gastriques et qui ne dégénèrent
pas) ; comme pour le côlon, la taille et l’existence d’un contingent
histologique villeux sont des facteurs prédictifs de dégénérescence.

TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM

Le cancer colorectal est une maladie fréquente qui pose un problème important
de santé publique. Plus des deux tiers des tumeurs sont localisées dans le
côlon ; le reste dans le rectum. La prise en charge des cancers colorectaux
repose sur la chirurgie mais, au cours de ces dix dernières années, la place de
la radiothérapie et de la chimiothérapie s’est largement affirmée. Le taux de
guérison est voisin de 50 % tous stades confondus. Les progrès viendront de
l’amélioration des moyens thérapeutiques en cours mais aussi, en grande partie,
de l’amélioration du dépistage et du diagnostic précoce.


Facteurs de risque
Facteurs alimentaires
Bien qu’il ne soit toujours pas possible d’isoler des facteurs carcinogénétiques
indiscutables, l’analyse des données descriptives de l’épidémiologie est très largement
en faveur de la responsabilité prédominante des habitudes
alimentaires : il apparaît que les alimentations riches en graisses et viandes et
pauvres en fibres végétales constituent des facteurs de risque. Plusieurs hypothèses
pathogéniques ont été proposées : action de la microflore intestinale et
de ses produits de dégradation, dérivés du cholestérol susceptibles d’être mutagènes,
produits de la combustion alimentaire comme le benzopyrène, effets des
acides biliaires dont la production augmente avec l’ingestion de matières grasses,
insuffisance d’apport alimentaire calcique empêchant la neutralisation des
acides biliaires et enfin hyperalcalinité des selles favorisant l’effet éventuel des
acides biliaires. Quoi qu’il en soit, il reste difficile de proposer des stratégies de
prévention primaire au-delà du respect des règles simples d’équilibre alimentaire
(lutte contre la sédentarité et la surcharge pondérale, régime riche en légumes
verts et moindre en graisses animales).
Facteurs cliniques
En revanche, il existe des éléments cliniques de risque des cancers coliques
permettant une prévention secondaire efficace.
Syndromes de prédisposition héréditaire au cancer colorectal •
La polypose adénomateuse familiale (PAF) et le syndrome de Lynch, dit syndrome
HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) sont des affections
génétiques, héréditaires, de transmission autosomique dominante (le
risque de transmission est donc de 50 % pour chaque enfant), liées à une
mutation germinale d’un gène. Elles se caractérisent par un très haut risque de
développement de cancer colorectal (70 à 100 %) à partir de l’âge de 20 ans
(40 ans en moyenne). Rares, ces syndromes ne sont responsables, au maximum,
que de 5 % de l’ensemble des cancers colorectaux.
La PAF se caractérise par le développement, au cours de la deuxième décennie,
d’au moins cent polypes adénomateux dans le côlon dont la dégénérescence
carcinomateuse est inéluctable. Le seul traitement est la coloproctectomie ou la
colectomie préventive.

MÉLANOMES MALINS

Les mélanomes malins (MM) sont des tumeurs de la peau qui se développent
à partir des mélanocytes de la couche basale. Leur incidence en France, comme
dans la plupart des pays occidentaux, a doublé dans les vingt dernières années.
Le diagnostic précoce par l’information de la population, la sensibilisation des
médecins et la prévention par la protection solaire sont des actions essentielles
dans l’amélioration du pronostic.

Facteurs de risque
Exposition solaire • Elle constitue la cause principale de l’augmentation
d’incidence des mélanomes malins. Les facteurs de risque ont été confirmés
par de nombreuses études épidémiologiques :
– un facteur racial : le mélanome atteint plus souvent les sujets de race
blanche, ayant les cheveux blonds ou roux, les yeux clairs, des éphélides
(phototypes 2 et 3). Les phototypes 4 (méditerranéen), 5 et 6 (métis
ou noirs) développent rarement des mélanomes, sauf au niveau de la
paume et de la plante ;
– un facteur géographique : les mélanomes sont plus fréquents dans les
pays proches de l’équateur, en particulier l’Australie. L’étude des migrations
de population a confirmé un risque accru pour les gens de race
blanche, ayant migré dans des zones géographiques de fort
ensoleillement ;
– l’intensité de l’exposition augmente le risque, surtout les coups de soleil
et l’exposition dans l’enfance. Les mélanomes surviennent sur les zones
exposées, particulièrement le dos chez les hommes, les membres chez
les femmes ;
– la répartition anatomique des mélanomes, sur les jambes pour les femmes
et le dos pour les hommes, reflète les habitudes vestimentaires des
personnes et les zones particulièrement exposées au soleil.
Nævus dysplasique • Les mélanomes peuvent se développer sur un nævus
préexistant et apparaissent comme un modèle de cancérisation par étapes.
Nævus pigmentaire géant congénital • Le risque de dégénérescence est
évalué à 20 à 30 %.
Mélanome familial • C’est une forme identifiée, mais le risque génétique est
rare (4 %). Le syndrome des nævi dysplasiques est une maladie héréditaire à
transmission dominante, où les personnes présentent des nævi multiples, plats,
irréguliers et minces, de coloration variable. Les formes familiales sont avérées
si deux sujets apparentés au premier degré sont atteints de mélanomes. Dans
ce cas, l’examen de tous les membres de la famille et un dépistage annuel sont
à proposer.