Angine de poitrine en dehors de l’athérosclérose coronarienne

L’athérosclérose est une maladie inflammatoire chronique des grosses artères à localisation intimale, la
localisation coronaire étant l’une des plus graves en termes de morbi/mortalité. Si cette athérosclérose
coronarienne est de loin la cause la plus fréquente de l’angine de poitrine, il est des cas où l’angor relève
d’une autre cause. Ce chapitre fait le point sur les étiologies rares non athéroscléreuses qui sont, soit
envisagées avant la coronarographie comme dans les cas d’insuffisance coronarienne fonctionnelle ou de
vascularite connue, soit envisagées après la coronarographie comme dans les cas du spasme ou du
syndrome X. La multiplicité des causes potentielles ne doit pas occulter la rareté de la fréquence de ces
causes par rapport à la fréquence de l’athérosclérose.

Bien que les syndromes ischémiques myocardiques (angor
d’effort, syndrome coronaire aigu, infarctus du myocarde, mort
subite) soient dans la grande majorité des cas en rapport avec
une athérosclérose coronaire [1], ils peuvent de temps en temps
être la conséquence d’une maladie différente sans rapport avec
l’athérosclérose. L’objet de ce chapitre est de faire le point sur
les étiologies rares de maladie coronaire qui sont résumées dans
le Tableau 1. Sans que l’on n’ait à notre disposition de chiffres
précis, on sait qu’une plus grande proportion relative des
maladies coronaires qui ne sont pas en rapport avec l’athérosclérose
existe dans les pays non occidentaux, compte tenu de
la moindre diffusion de la maladie coronaire athéroscléreuse.
Les étiologies non athéroscléreuses de la maladie coronaire
posent des problèmes spécifiques aux cliniciens. En effet, elles
surviennent souvent chez des patients chez lesquels la maladie
coronarienne est rare, par conséquent non suspectée, éventuellement
masquée par une maladie systémique sous-jacente. Les
étiologies rares peuvent d’autre part nécessiter des techniques
particulières pour leur diagnostic. Enfin, l’histoire naturelle
 et la prise en charge thérapeutique optimale de ces affections sont
souvent incomplètement connues. Cependant, dans la mesure
où certaines thérapeutiques sont efficaces dans certains cas, il
est important de se familiariser au diagnostic et au traitement
de ces étiologies non athéroscléreuses de la maladie coronaire.
L’angine de poitrine résulte d’une ischémie myocardique ellemême
liée à un déséquilibre entre les besoins en oxygène du
myocarde et les apports en oxygène. Les besoins peuvent être
accrus par des augmentations de la fréquence cardiaque, de la
contrainte pariétale ventriculaire gauche, et de la contractilité.
L’angor peut être dû, soit à une augmentation des besoins
myocardiques en oxygène, soit à une baisse transitoire de
l’apport en oxygène.















Tableau 1.
Étiologies de l’angor non lié à l’athérosclérose.
Insuffisance coronarienne fonctionnelle
Spasme coronaire
Syndrome X
Anomalies congénitales de la circulation coronaire
Lésions mécaniques de la circulation coronaire
• embolie coronaire
• dissection coronaire
• traumatisme coronaire
Maladies coronaires d’évolution progressive
• vascularites coronaires
• fibrose ou prolifération de l’intima
• accumulation de substances métaboliques
• compression extrinsèque