Arrêt cardiocirculatoire

1. Définition, épidémiologie
La mort subite de l'adulte constitue une pathologie fréquente, qui concernerait environ
40000 personnes chaque année en France. Malgré les progrès réalisés, le pronostic de cette
affection demeure extrêmement sombre. L'arrêt cardiaque (ou cardiorespiratoire) est en effet
responsable d'une mortalité très élevée (plus de 90 %), mais aussi d'une morbidité importante
comportant des séquelles neurologiques parfois lourdes. L'identification rapide de la
situation et l'application de manoeuvres de réanimation bien codifiées représentent les enjeux
essentiels de la prise en charge de cette pathologie.
A. Définition de la mort subite
La mort subite correspond à un arrêt cardiorespiratoire brutal, inattendu, sans cause extracardiaque
évidente (sont exclus les causes traumatiques, les intoxications. les causes
asphyxiques ... ), survenant chez un patient ne présentant pas de condition prémorbide en
phase terminale (cancer métastatique, insuffisance respiratoire terminale ... ).
B. Épidémiologie de la mort subite
La mort subite représente une pathologie fréquente, avec une prédominance masculine (deux
hommes pour une femme) et un âge moyen de survenue d'environ 60 ans. Elle survient le plus
souvent à domicile, et en présence d'un témoin dans 80 % des cas. En France, la principale
cause de mort subite est la cardiopathie ischémique.
L'arrêt cardiaque correspond à une absence d'activité mécanique efficace du myocarde.
Électriquement, cette inefficacité peut résulter de deux situations, très différentes et relevant
d'une prise en charge médicale différente en fonction du premier rythme cardiaque enregistré:
le rythme cardiaque peut être « choquable »(fibrillation ventriculaire ou tachycardie vent riculaire
sans pouls), représentant 25 à 30 % des cas, pour lesquels la défibrillation s'impose;
• le rythme cardiaque peut être« non choquable »(asystolie, dissociation électromécanique
ou rythme sans pouls, trouble conductif de haut degré), représentant 70 à 75 % des cas,
pour lequel la défibrillation est inefficace et n'est pas recommandée.
Globalement, moins de 1 O % des patients auront une évolution favorable appréciée sur la
survie avec peu ou pas de dégât neurologique. Les principaux facteurs pronostiques associés
à la survie sont les suivants :
• un rythme in itial choquable (tachycardie ventriculaire ou f ibrillation ventriculaire);
• la présence d'un témoin, survenue dans un lieu public ;
• un massage cardiaque externe débuté par le témoin;
• un délai de «no flow» bref (délai entre la survenue de l'arrêt cardiaque et le premier massage
cardiaque externe);
• un délai de« low flow» bref (délai entre le début du massage cardiaque et la reprise d'activité
circulatoire spontanée


Algorithme de prise en charge
La prise en charge de cette pathologie, dont la précocité est un facteur pronostique essent iel, repose sur
un algorithme internationalement admis , qui repose sur le concept de« chaîne de survie». Les
cinq maillons de cette chaîne sont les suivants:
reconnaissance précoce de l'arrêt cardiaque et alerte immédiate des secours;
réanimation cardiopulmonaire de base;
application précoce d'une défibrillation le cas échéant;
réanimation cardiopulmonaire spécialisée;
prise en charge hospitalière spécialisée.



Il. Chaîne de survie préhospitalière
A. Reconnaissance de l'arrêt cardiaque
La rapidité d'identification d'un arrêt cardiaque est un paramètre essentiel permettant la mise
en oeuvre rapide des manoeuvres de réanimation. Dans cette optique, et compte tenu du
risque de méconnaître un réel arrêt card iaque ou de retarder la prise en cha rge, les recommandations
relatives au diagnostic d'arrêt card iaque ont été largement simplifiées. Ainsi, il est
préconisé de considérer qu'un patient est en arrêt cardiaque si :
• il est inconscient et ne bouge pas;
• il ne répond pas à l'appel;
• il ne respire pas (inspection, auscultation) ou présente une respiration agonique («gasps»).
Les « gasps» sont des mouvements ventilatoires réflexes, parfois observés lors de l'arrêt
cardiaque. Bruyants mais inefficaces, ils ne doivent pas être interprétés comme la persistance
d'une activité ventilatoires efficace, faisant alors méconnaître le diagnostic d'arrêt
card iorespiratoire.
Ainsi, la recherche du pouls ne doit plus être systématique : elle est réservée aux personnels de
santé expérimentés. Lorsqu'elle est réalisée, cette recherche du pouls (carotidien ou fémoral)
doit être rapide (moins de 10 secondes) : en cas de doute, il est vivement recommandé de
débuter les gestes de survie sans délai supplémentaire
B. Alerte des secours
La suspicion d'un arrêt cardiaque doit conduire à l'appel immédiat des secours en utilisant
l'un des numéros d'appel gratuit suivants: 15 (SAMU), 18 (Pompiers) ou 112 (numéro d'appel
européen). Lorsque les premiers secours sont contactés, le régulateur doit préconiser par téléphone
au témoin présent de réaliser un massage cardiaque externe, même si ce témoin n'a pas
eu de formation préalable à la pratique de ces gestes. Le fait de recommander par téléphone
la réalisation d'un massage cardiaque, y compris par un témoin non entraîné, s'accompagne
d'une amélioration de la survie car elle diminue la durée du «no flow ».
C. Réanimation cardiopulmonaire de base
1. Massage cardiaque externe
Dès que le diagnostic d'arrêt cardiaque est posé et après appel des premiers secours, il convient
de commencer la réalisation d'un massage cardiaque externe. Le massage cardiaque externe
est la pierre angulaire de la réanimation cardiopulmonaire : il est souhaitable d'enseigner sa
pratique au plus grand nombre de personnes, mais il peut être pratiqué par n' importe quel
intervenant, même s'il n'a pas reçu de formation spécifique
Compressions thoraciques
Les compressions thoraciques doivent être réalisées suivant les modalités suivantes:
le patient doit être a llongé sur le dos, sur un plan dur, secouriste agenouillé à côté du patient;
la paume de la première main est placée au milieu du sternum, et la paume de la deuxième main
appuyée sur le dos de la première;
le secouriste applique une dépression de 5-6 cm en appuyant sur le sternum, les bras tendus;
après chaque compression, il faut relâcher la pression et permettre la réexpansion thoracique pendant
une durée égale à la durée de la compression;
le rythme est de 100 compressions pa r minute;
si plusieurs secouristes sont présents, ils doivent se relayer régulièrement: les compressions deviennent
inefficaces après 2 minutes d'effort continu, alors que la sensation de fatigue ne survient que 2 à
3 minutes plus tard, ce qui souligne l'importance d'un relais systématique;
les interruptions du massage cardiaque doivent être évitées au maximum.
La prolongation d'un massage cardiaque efficace sur des durées importantes n'est pas envisageable
avec des moyens conventionnels. Différents systèmes mécanisés ont été récemment
développés pour faciliter la poursuite des compressions thoraciques sur des périodes de
temps prolongées, en automatisant sa réalisation (bande constrictive ou piston pneumatique).
L'utilisation de ces dispositifs dans le contexte d'un arrêt cardiaque prolongé, par exemple lors
du transport vers l'hôpital d'une victime d'un arrêt ca rdiaque réfractaire, devient ainsi possible.
Dans certains centres sélectionnés, ces systèmes automatisés sont également utilisés dans le
cadre de programmes visant à préserver une perfusion viscérale optimale avant la réalisation
de prélèvements d'organes à visée thérapeutique (prélèvements dits« à coeur arrêté »).
2. Voies aériennes supérieures
Le massage cardiaque doit s'accompagner d'une libération des voies aériennes supérieures,
permettant l'extraction d'un éventuel corps étranger, et d'une bascule de la tête en arrière.
Compte tenu de la difficulté et de la possible réticence des témoins à prat iquer le boucheà-
bouche, et parce que les réserves en oxygène de l'organisme sont souvent suffisantes pendant
les premières minutes, il n'est plus recommandé de pratiquer systématiquement une
ventilation artificielle lors de la prise en charge précoce d'un arrêt cardiaque par un témoin non
médical. Cette stratégie permet de donner la priorité au massage cardiaque.
Au-delà des premières minutes, le massage cardiaque est combiné à une ventilat ion artificielle
(bouche à bouche ou ventilation au ballon en contexte médicalisé) La ventilation est réalisée
après avoir placé la tête en extension, libéré les voies aériennes supérieures, avec une insufflation
d'environ 1 seconde, devant conduire à une élévation visible du thorax. La combinaison
entre le massage cardiaque externe et la ventilation est faite au rythme de deux insufflations
toutes les 30 compressions.
D. Défibrillation précoce
Après mise en oeuvre de la réanimation cardiopulmonaire de base, l'analyse du rythme cardiaque
sous-jacent constitue une priorité pour délivrer le cas échéant une défibrillation par
choc électrique externe (tableau 15.1 , encadré 15.1) La défibrillation peut être appliquée par
toute personne présente, non nécessairement par un personnel médical ou paramédical, à
l'aide des défibrillateurs en accès libre, désormais disponibles dans de nombreux lieux publics.
La défibrillation correspond à l'application d'un choc électrique externe, qui peut être réalisée
par un défibrillateur manuel, semi-automatique ou automatique. La défibrillation est proposée pour les rythmes dits « choquables" (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans
pouls) et peut. dans ces situations, restaurer un rythme cardiaque organisé. permettant la
reprise d'une activité circulatoire efficace. Elle n'a aucun intérêt et ne doit pas être réalisée si le
rythme cardiaque est «non choquable » (asystolie, dissociation électromécanique).
Lorsqu'elle est indiquée, la précocité de la défibrillation constitue un facteur pronostique
majeur. et la probabilité de succès (reprise d'activité circulatoire) est corrélée à la rapidité de la
défibrillation. Le choc électrique se réalise classiquement avec un courant d'énergie biphasique.

Ill. Réanimation cardiopulmonaire spécialisée
A. Mise en condition
Si la réanimation cardiopulmonaire de base et l'application (le cas échéant) d'une défibrillation
n'ont pas permis le retour à une activité circulatoire efficace. il convient de mettre en oeuvre
une réanimation cardiopulmonaire spécialisée, sans interrompre le massage cardiaque préalablement
débuté. Cette réanimation spécialisée inclut les axes suivants :
• ventilation : protection des voies aériennes supérieures et intubation orotrachéale pour
assurer une oxygénation suffisante (objectif : Sao, entre 94 et 98 %), et une normocapnie.
• accès vasculaire : mise en place d'une voie veineuse périphérique (à défaut, voie intraosseuse
ou cathéter veineux cent ral) pour permettre l'administration de médicaments;
parfois utilisée pour injecter de l'adrénaline en l'absence d'autre voie disponible. la voie
intratrachéale n'est pas recommandée pour l'administration des autres médicaments.
B. Médicaments
Deux traitements (adrénaline et amiodarone) sont recommandés à la phase tout à fait initiale.
La stratégie d'emploi de ces médicaments diffère en fonction du rythme cardiaque initial .
• adrénaline: malgré la controverse qui entoure son usage, l'adrénaline demeure la drogue vasopressive
à utiliser en première intention, quelle que soit l'étiologie de l'arrêt cardiaque. La dose
recommandée est de 1 mg tous les deux cycles de RCP, soit environ toutes les 3 à 5 minutes. La
première dose est injectée d'emblée lorsque le rythme n'est pas choquable. Lors du traitement
d'un rythme choquable (fibrillation ou tachycardie ventriculaire), l' injection d'adrénaline est réalisée
après le 3' choc alors que les compressions thoraciques ont été reprises, et ensuite toutes les
3 à 5 minutes pendant les cycles de RCP. Après chaque bolus d'adrénaline, un cycle de 2 minutes
de compressions thoraciques est repris, et une nouvelle analyse du rythme est réalisée à l'issue
de ce cycle. Lorsque le rythme initial n'était pas choquable, l'adrénaline peut permettre d'obtenir
un rythme choquable, et de délivrer alors un choc électrique externe;
• amiodarone : c'est l'antiarythmique recommandé en cas de fibrillation ou de tachycardie
ventriculai re sans pouls résistant à la cardioversion électrique. Elle doit être utilisée immédiatement
avant le 3' choc électrique externe à la dose de 300 mg injectés par voie intraveineuse
directe. La lidocaïne constitue une alternative si l'amiodarone n'est pas disponible.
D'autres traitements ont été proposés mais sont à l'heure actuelle réservés à des indications
spécifiques et ne sont pas recommandés dans la prise en charge standardisée de l'arrêt cardiaque.
Il s'agit principalement des traitements suivants :
• alcalinisation par bicarbonate de sodium (seule indication : hyperkaliémie ou intoxication
par médicaments à effet stabilisateur de membrane);
• sulfate de magnésium (seule indication : torsade de pointe);
• thrombolyse intraveineuse (seule indication : embolie pulmonaire prouvée ou fortement
suspectée);
• atropine (seule indication : bloc sin usai ou nodal);
• vasopressine.
C. Recherche de cause curable
Concomitamment aux mesures de réanimation symptomatique préalablement mentionnées, une
démarche diagnostique étiologique doit être menée, avec obtention d'une anamnèse (si témoins
présents) et d'un examen clin ique, afin d'identifier une cause à l'arrêt cardiaque, en particulier
une cause curable pouvant conduire à une intervention thérapeutique précoce
A l'issue de la phase préhospitalière, les patients ayant repris une activité circulatoire (environ 30 %
des cas) sont transportés à l'hôpital, le plus souvent en réanimation. Il est en revanche usuel de
stopper la réanimation et de prononcer le décès en cas d'asystolie persistante malgré 30 minutes
de réanimation bien conduite, sauf en cas d'hypothermie, de contexte toxique ou de persistance
d'une cause favorisante et curable. Si une thrombolyse a été tentée lors de la prise en charge (suspicion
d'embolie pulmonaire), la réanimation doit être poursuivie au moins 60 minutes avant d'être
interrompue - ce délai correspond au délai d'action du f ibrinolytique. Dans le cas particulier de
l'hypothermie accidentelle, la réanimation doit être poursuivie jusqu'à réchauffement.
D. Place de l'assistance mécanique circulatoire
Dans certains cas très particuliers d'arrêt cardiaque réfractaire à toutes les manoeuvres habituelles
de réanimation, il est parfois justifié de recourir à la mise en place d'une assistance
mécanique circulatoire externe (Extracorporeal Life Support, ECLS). Cette stratégie permet
d'offrir un espoir de survie supplémentaire dans des situations où le pronostic neurologique
apparaît encore préservé. Cette assistance circulatoire est le plus souvent mise en place à l'arrivée
à l'hôpital, après un transport rapide de la victime chez laquelle le massage cardiaque aura
été poursuivi sans interruption, le plus souvent à l'aide d'un dispositif de massage cardiaque
mécanisé. Outre les arrêts cardiaques survenant dans un contexte d'intoxication ou d'hypothermie
< 32 °(, les experts français considèrent que l 'emploi de l'assistance circulatoire est
également possible lorsque les conditions suivantes sont réunies : absence de comorbidité
majeure, durée sans massage cardiaque externe («no f/ow») nulle ou inférieure à 5 minutes,
durée prévisible totale du massage cardiaque externe ( « low flow») inférieure à 1 OO minutes,
et massage cardiaque efficacement mené.
E. Situations particulières
1. Arrêt cardiaque intrahospitalier
Dans l'attente de l'équipe médicale, la réanimation cardiopulmonaire doit être commencée
sans délai par les personnels présents et le chariot d'urgence doit être amené au chevet du
patient. Tout médecin disponible à proximité doit être sollicité et la défibrillation doit être mise
en oeuvre dès que possible. Chez un patient hospitalisé, la ventilation au bouche-à-bouche
n'est pas recommandée. La ventilation artificielle réalisée par les professionnels de santé est
effectuée à l'aide d'un masque et d'un insufflateur manuel alimenté en oxygène. L'absence de
matériel de ventilation ou l'inefficacité de la ventilation impose de poursuivre la réanimation
par des compressions thoraciques en continu.
2. Noyades
Les noyés doivent être extraits du milieu aquatique le plus rapidement possible afin de bénéficier
d'une réanimation efficace. La ventilation peut être commencée dans l'eau par des sauveteurs entraînés.
Compte tenu de la physiopathologie de la noyade, la réanimation cardiopulmonaire doit débuter
par 5 insufflations. La stabilisation rachidienne ne doit pas être systématique : elle est réservée à des
circonstances évocatrices de traumatisme du rachis (plongeon, sport de glisse, signes neurologiques)
ou en cas d'intoxication alcoolique. La compression abdominale n'est pas indiquée en cas de noyade.
3. ACR et grossesse
Dans les pays économiquement développés, l'incidence de l'arrêt cardiaque chez la femme
enceinte est estimée à 1 pour 30 000 accouchements. Les causes sont essentiellement en
rapport avec des pathologies spécifiques compliquant la grossesse (embolie pulmonaire,
Défaillances cardiocirculatoires aiguës
éclampsie, HELPP syndrome, hémorragie), mais il peut également s'agir d'une cause « classique
» (cardiopathie méconnue, par exemple). A partir de la 20' semaine de grossesse, les
modifications morphologiques liées à la grossesse justifient certaines particularités de la réanimation.
Pour favoriser le retour veineux, pendant le massage cardiaque, l'utérus doit être
récliné vers la gauche de 15° soit manuellement, soit en surélevant la fesse droite de la femme.
Pour réaliser les compressions thoraciques, les talons des mains sont appliqués sur le sternum
plus haut que pour la femme non enceinte. A cause du risque maximal de régurgitation, une
pression cricoïdienne doit être maintenue jusqu'à la réa lisation de l'intubation endotrachéale
qui doit être précoce. Elle doit être réalisée avec une sonde d'intubation d'un diamètre interne
inférieur de 0,5 à 1 mm à celui habituellement utilisé pour une femme non enceinte. La
défibrillation suit les mêmes règles que pour tous les adultes (l 'impédance transthoracique
ne semble pas être modifiée par la grossesse). Les électrodes de défibri llation doivent être
placées en transthoracique. Le pronostic maternel et foetal dépend de la rapidité du succès de
la réanimation cardiopulmonaire. Une extraction de sauvetage peut être proposée, en milieu
spécialisé, après la 25' semaine de grossesse. Elle peut améliorer le pronostic de la mère et de
l'enfant si elle est réalisée dans les 5 minutes qui suivent l'arrêt cardiaque.
4. ACR et traumatisme
La réanimation d'un ACR d'origine traumatique doit en premier lieu suivre les mêmes recommandations
que celles en vigueur pour la réanimation des ACR d'origine« médicale». La prise
en charge du traumatisme vient en complément de la réanimation de l'ACR mais ne doit pas
s'y substituer. Certaines étiologies curables à l'origine d'un ACR survenant dans le contexte
d'un traumatisme doivent être rapidement identifiées car leur traitement peut permettre de
restaurer une activité cardiaque spontanée efficace :
• pneumothorax compressif, qui nécessite une pondion exsufflatrice à l'aiguille ou une
thoracostomie,
• désamorçage hypovolémique lors d'un choc hémorragique qui nécessite un remplissage
majeur et rapide, associé à l'administration d'un vasoconstrideur;
• fibrillation ventriculaire survenant dans le cadre d'un commotio cordis qui nécessite une
défibrillation immédiate.

IV. Prise en charge hospitalière
Après un arrêt cardiaque, le taux de mortalité des patients admis à l'hôpital (en réanimation
dans la plupart des cas) est très élevé. Cette mortalité importante s'explique par deux phénomènes,
fréquemment intriqués chez un même patient :
• lorsque l' arrêt cardiaque a été prolongé, une insuffisance circulatoire aiguë est souvent
observée au décours, conduisant parfois à un état de choc post-arrêt cardiaque et à une
défaillance multiviscérale;
• malgré le succès de la réanimation initialement menée, de nombreux patients vont présenter
des lésions neurologiques anoxo-ischémiques irréversibles, non compatibles avec la vie.
A. Prise en charge hémodynamique
1. Syndrome post-arrêt cardiaque
Dans les suites d'une reprise d'activité circulatoire, un syndrome post-arrêt cardiaque peut
survenir, responsable d'une défaillance multiviscérale de gravité variable. Ce syndrome est
multifactoriel, favorisé par deux mécanismes :
Arrêt cardiocirculatoire
• déprivation en oxygène des organes (avec mise en oeuvre du métabolisme anaérobie) pendant
la période d'arrêt circulatoire;
• phénomène d'ischémie-reperfusion consécutif à la reprise d'une activité circulatoire efficace,
conduisant à un relargage plasmatique de différents médiateurs de l'inflammation
tissulaire.
La combinaison de ces deux phénomènes peut conduire à la survenue d'un état de choc très
sévère dans les heures suivant la reprise d'activité circulatoire. L'insuffisance circulatoire aiguë
post-arrêt cardiaque associe typiquement deux composantes, dans des proportions variables :
• une dysfonction myocardique systolique et diastolique ventricu laire gauche, pouvant survenir
même en l'absence de cardiopathie sous-jacente ou de cause cardiaque à l'arrêt cardiaque
. son diagnostic repose essentiellement sur la réalisation d'une échocardiographie,
qui guide le traitement inotrope (dobutamine). Dans les formes les plus sévères, une assistance
circulatoire mécanique est parfois nécessaire. Sauf dég~ts myocardiques engendrés
par une nécrose myocardiaque, cette défaillance est le plus souvent transitoire et récupère
habituellement en 72 heures;
• une vasoplégie périphérique, conséquence de l'inflammation systémique engendrée par
le phénomène d'ischémie-reperfusion : son traitement repose sur une optimisation de la
volémie (avec un remplissage vasculaire par cristalloïdes le cas échéant) et un traitement
vasopresseur (noradrénaline).
Parallèlement à la prise en charge de ce choc, une suppléance d'organe ciblée est souvent
nécessaire .
• ventilation mécanique adaptée, pour assurer une hématose correcte (Sa02 entre 94 et 98
% et une cap nie normale);
• épuration extra-rénale, en cas de défaillance rénale responsable de troubles métaboliques
menaçants.
2. Place de la coronarographie immédiate
La cardiopathie ischémique est la première cause de mort subite en France, soit en raison
d'une thrombose coronaire aiguë (infarctus du myocarde), soit par l'intermédiaire de cicatrices
ventriculaires proarythmogènes. En cas de thrombose coronaire aiguë responsable d'une mort
subite, la réalisation d'une angioplastie coronaire immédiate est associée à une amélioration
de la survie. Par conséquent, lorsqu'une cause coronaire est suspectée (terrain, anamnèse,
rythme choquable, aspect de l'ECG), une coronarographie est réa lisée précocement, avec réalisation
d'une angioplastie le cas échéant.
B. Prise en charge neurologique
L'arrêt cardiaque entraîne des lésions neurologiques par plusieurs mécanismes. D'une part,
la demande métabolique cérébrale pendant la période d'interruption de l'activité circulatoire
entraîne une consommation d'oxygène et d'ATP cérébral, conduisant à un épuisement des
réserves énergétiques, puis à une destruction neuronale. D'autre part, lors de la reprise de
l'activité circulatoire à l'issue de la réanimation initiale, des espèces radicalaires oxygénées, des
médiateurs de l'inflammation et des acides aminés neuroexcitateurs sont produits en quantité
importante, aboutissant à des lésions cytotoxiques directes.
Ces lésions cérébrales anoxo-ischémiques sont peu accessibles aux traitements et les efforts se
concentrent sur la prévention de leur aggravation au cours des premières heures et des premiers
jours. Depuis le début des années 2000, plusieurs études cliniques ont montré l'intérêt d'abaisser
systématiquement la température corporelle entre 32 °C et 34 °C pendant les 24 premières
heures de la prise en charge des patients réanimés avec succès d'un arrêt cardiaque.
En effet, l'hypothermie induite permet de diminuer le métabolisme cérébral et de réduire le
relargage des substances neurotoxiques. A l'heure actuelle, la mise en place de l'hypothermie
..
Défaillances cardiocirculatoires aiguës
IPM\
thérapeutique est recommandée systématiquement pour les patients dans le coma à l'issue
de la réanimation initiale d'un arrêt cardiaque en rythme choquable. Elle reste discutée dans
les arrêts cardiaques de rythme non choquable. Elle doit être mise en place pour une durée de
12 à 24 heures avec comme température cible 32 °C à 34 °C, mais cette cible thermique est
débattue car des études récentes ont montré des résultats équivalents en ciblant 36 °C.